[사건개요]

의뢰인께서는 건강검진 과정에서 대장용종이 발견되어 내시경 용종절제술을 받았습니다. 이후 암진단비 청구했으나, K63.5 진단과 단순 용종이라는 사유로 암진단비 지급이 어렵다는 안내를 받았습니다. 이에 보상 가능성을 재검토하기 위해 문의를 주셨다가 든든한손해사정에 맡겨주시게 됩니다. 

[중요사항]

진단서뿐 아니라 조직병리검사 결과지와 내시경 기록지를 함께 검토하였고, 보험약관 및 의료자문 내용을 종합적으로 분석하였습니다. 그 결과 약관상 제자리암 보장 대상에 해당하는 것으로 판단되어 암진단비 청구를 진행하였습니다. 

[손해사정 결과]

대장내시경으로 용종절제술 받은 의뢰인의 암진단비를 재청구하여 총 1,000만원 손해사정 종결했습니다. 보험회사에서 의료자문 결과와 제출된 의무기록을 종합적으로 심사한 결과, D13 진단을 인정하였던 사례였습니다.

[참고하면 좋은 포스팅]

K63.5는 어떤 질병코드일까요?

'상세불명의 대장용종'을 의미하는 질병코드입니다. 대장내시경 검사 중 용종이 발견되어 절제한 경우 흔히 사용되는 코드이며, 이 자체가 암을 의미하는 것은 아닙니다. 말 그대로 상세불명, 악성인지 양성인지 확인이 안된 용종인데요. 

이러한 상세불명의 대장용종은 대부분 양성 용종으로 확인되지만, 일부는 암으로 진행할 가능성이 있는 병변이 발견되기도 합니다. 따라서 보험회사는 K63.5라는 코드만 보고 암으로 인정하지 않기에 암진단비를 지급하지 않습니다.

그렇다면 암진단비 지급은 어떤 요건으로 결정될까요?

보험회사는 일반적으로 진단서보다 조직병리검사 결과지를 우선 검토합니다. 조직의 세포 변화 정도와 병리학적 소견이 약관에서 정한 암 또는 제자리암의 정의에 해당하는지 확인을 할 수 있기 때문입니다.

다만 조직병리검사 결과지만으로 보장 여부를 명확하게 판단하기 어려운 경우에는 의료자문이 진행될 수 있습니다. 의료자문에서는 조직병리검사 결과지와 진료기록, 검사기록 등을 종합적으로 검토하여 약관상 보장 대상에 해당하는지를 판단합니다.

여기서 한 가지 더 중요한 점은, 의학적인 검토를 통해 보장 대상 여부가 확인되더라도 실제 지급되는 보험금은 가입한 보험약관에 따라 달라질 수 있다는 것입니다. 보험상품마다 보장 범위와 지급 기준이 서로 다르기 때문인데요. 같은 진단이라도 가입 시기와 약관에 따라 일반암으로 보장하는 경우가 있는 반면, 제자리암이나 소액암으로 보장하는 상품도 있습니다.

결국 암진단비 지급 요건은 조직병리검사 결과와 의료적 판단뿐만 아니라, 가입한 보험약관에서 정한 보장 기준까지 함께 충족하는지에 따라 결정됩니다.

[많이 물어보시는 질문 Q&A]

Q1. 대장내시경 조직검사가 중요한 이유는 무엇인가요?

A1. 보험회사는 조직의 병리학적 진단을 가장 중요한 판단자료로 활용하기 때문입니다.

Q2. 의료자문은 언제 진행되나요?

A2.조직병리검사 결과만으로 보장 여부를 단정하기 어렵거나 의학적 판단이 필요한 경우에는 의료자문을 통해 추가 검토가 이루어질 수 있습니다.