[손해사정 사례]

난소 경계성 종양의 확진으로 가입한 보험에서 진단비 신청했으나, 일부만 지급되어 든든한손해사정에서 재신청 후, 암 인정받은 사례입니다.

사건개요

매년 건강검진을 받아오신 의뢰인께서 난소에 점액성 종양이 발견되어 이를 제거하게 됩니다. 조직검사를 거쳐 c56 난소의 악성 암 종양으로 확인되었고, 의뢰인은 질병 진단비를 청구하시게 되는데요. borderline tumor라는 이유로 보험사에서 일반암 진단비를 지급하지 않고 일부만 인정합니다. 이에 의뢰인께서는 일반암으로 인정받기 위해 든든한손해사정에 위임해주시게 됩니다.

중요사항

의뢰인의 질병인 난소 경계성 종양은 개정되어 ICD 국제기준에서는 악성인 암에 해당이 됐기에 진단비가 지급되어야 했습니다. 그러나 KCD 한국기준으로는 아직 개정되지 않은 상태라 보험사에서는 이를 이유로 악성으로 인정하지 않은 상황이었습니다.

손해사정 결과

문제가 된 난소 종양 진단비에 대해 총 1억 8천만원 손해사정 종결했습니다. 의뢰인의 주치의에게 ICD 국제기준에서는 의뢰인의 질병이 악성으로 개정이 되었으나, 한국은 아직 개정되지 않은 상황임을 설명하여 손해사정 진행한 사례였습니다.

[관련정보1 - 난소 경계성 종양 진단비 청구방법]

가입된 보험에서 질병을 보장하는 특약에 가입되어 있다면, 난소 경계성 종양이 확인된 경우에도 진단비를 신청해볼 수 있습니다. 경계성 종양은 KCD 기준 D39.1에 해당하며, 약관에 따라 소액암 진단비 또는 경우에 따라 일반암 진단비도 가능한 경우가 있기 때문입니다. 청구 전 가장 먼저 하셔야 할 일은 본인의 보험 약관에서 암의 범위를 어떻게 정의하고 있는지 확인하는 것인데요. 확인 후에는 진단비 신청에 있어 필요한 기본 서류인 진단서, 조직검사결과, 수술 확인서 등을 준비하셔서 보험사에 청구하시면 됩니다. 이때 암의 정의나 신청 서류 등은 보험사 별 차이가 있을 수 있으니 반드시 확인하시고 진행하시는 것이 바람직합니다.

[관련정보2 - 난소 경계성 종양 면책 시 대응방법]

보험사로부터 난소 경계성 종양 진단비 청구에 대해 면책 또는 부지급 결정을 받았다면 이유가 무엇인지 구체적으로 확인하는 것이 우선입니다. 보험사가 제시하는 면책 사유가 약관 해석 상의 문제인지 질병 코드 분류의 문제인지에 따라 대응 방향이 달라지기 때문입니다. 사유확인 하신 후에는 종양이 악성임을 입증하시거나 질병 코드 변경 등 보험사 주장에 반박하기 위한 자료를 다시 준비하시고 경계성 난소 진단비를 다시 신청하시면 되는데요. 한번 반려된 상태이기에 자료를 꼼꼼히 준비하지 않고 다시 진행할 경우, 진단비 받기가 더욱 어려워질 수 있으니 반드시 확실하게 준비하시고 진행하시는 것이 중요합니다.