[대장점막내암 일반암 지급 사례]

C코드로 대장점막내암 일반암 보장 받으려 했으나 점막하층까지 침윤되지 않았다는 이유로 소액암으로 인정되어 10%만 보험금을 받게 된 의뢰인의 보상을 재청구 진행하여 100% 지급된 든든한손해사정 질병 청구 사례입니다.

사건개요

의뢰인은 검진받으면서 내시경 검사에서 용종이 발견되었고, 조직세포 검사결과 직장의 악성신생물로 확인되었습니다. 질병코드는 C18 받아서 진단비를 청구하시게 되는데요. 손해보험 측에서는 고유층까지 침윤되었기에 소액암으로 판단하여 대장점막내암 일반암 보장 대비 10%만 지급하게 됩니다.

중요사항

의뢰인 사례와 같이 대장점막내암 D01이 아닌 C18 악성코드로 손해보험 진행하더라도 침윤 정도가 덜하다는 이유를 들어 거절되는 사례는 빈번합니다. 이 같은 경우에는 침윤 정도가 고유층과 근층이 아닌 점막하층까지 침투한 것을 입증해야 악성으로 인정이 될 수 있습니다.

손해보험 손해사정 결과

재청구 진행하여 일반암 보장으로 100% 손해보험 지급되었습니다. 대장점막내암 D01 소액암으로 인정된 것에 대해 침윤 정도를 입증하여 대장점막내암 일반암 손해보험 진행한 사례였습니다.

[대장점막내암 일반암 지급 요건]

손해보험 약관마다 차이는 있으나 일반적으로 질병 진단을 받고 진단비를 청구하는 과정에서 진단명과 질병코드가 모든 요건을 충족하지는 않습니다. 물론 진단명과 질병코드가 중요하기는 하지만 일반암 진단비로 인정되기 위해서는 손해보험 약관상 대장점막내암 정의 및 분류 기준을 면밀히 검토해보셔야 합니다. 대장점막내암에 대해 병리학적 분류와 침윤 여부를 기준으로 보장을 판단하기 때문입니다. 따라서 청구 준비하시는 분들은 단순 질병코드로 요건 확인을 하시기보다는 병리 결과 전체를 확인하셔서 청구가 가능한지 판단을 하시는 것이 중요합니다. 이 과정에서 지급 가능성 여부를 판단하기 어렵다거나 이미 신청했으나 소액암으로 결정된 경우에는 전문가의 도움을 통해 다시 신청하시는 것이 바람직하니 참고하시기 바랍니다.

[D01 대장점막내암 일반암 보장 청구하려면]

질병 판정을 받고 손해보험 신청했으나, 대장점막내암 질병코드가 D01이라는 이유로 진단비 지급이 거절되는 경우가 많습니다. D01 받은 경우는 제자리암으로 분류되어 악성 대비 10~30%만 지급되는 소액암으로 분류되는데, 의외로 대장점막내암 일반암 손해보험 청구 시 발생하는 흔한 분쟁의 하나입니다. 그러나 무조건 소액 보장을 받는 것은 아닙니다. 이러한 상황에서는 먼저 병리 보고서를 포함한 모든 의무기록을 재검토하는 것이 중요합니다. 핵심은 조직검사상 점막하층으로의 침범 여부 또는 세포가 악성임 입증하는 것입니다. 이것이 입증되면 D01 받았어도 일반암 지급이 가능합니다. 그렇기에 D01 질병코드를 받으셨더라도 질병코드로 인한 문제이겠거니 포기하지 마시고, 적극적으로 서류 검토하여 청구 진행하시길 바랍니다.