출산 과정에서 발생한 뇌질환 이후 영아연축과 소아뇌전증, 발달지연이 이어진 자녀의 상태에 대해 후유장해를 평가하고 관련 보험금을 청구하여 보상을 진행한 사례입니다.

사건개요

의뢰인께서는 출산 과정에서 상세불명의 원인으로 자녀에게 허혈성 및 출혈성 뇌질환이 발생하는 일을 겪으셨습니다. 이후 시간이 지나도 상태가 충분히 회복되지 않았고 영아연축과 소아뇌전증이 나타났으며, 성장 과정에서는 발달지연까지 확인되었습니다.

자녀의 치료와 재활이 장기간 이어질 가능성이 있었던 만큼 향후 치료와 발달에 도움이 될 수 있는 보험금을 제대로 확인하기 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.

중요사항

이번 사례에서는 소아뇌전증의 발작 횟수와 정도뿐 아니라 신경계 장해와 일상생활 수행능력을 함께 평가하는 것이 중요했습니다. 후유장해 보험금은 진단명만으로 결정되는 것이 아니라 가입한 보험의 약관과 장해평가기준에 맞춰 현재 상태를 객관적으로 확인해야 합니다.

이에 신경과, 신경외과, 재활의학과 등 관련 진료자료를 검토하고 소아뇌전증의 경중과 신경계 장해 정도를 확인할 수 있도록 평가를 진행했습니다. 과거보다 낮은 장해율부터 보장하는 담보도 있어 가입내용을 함께 살펴보는 과정이 필요했습니다.

손해사정 결과

자녀의 소아뇌전증과 신경계 후유장해에 대해 가입한 보험의 보장내용을 확인하고 청구 가능한 항목을 함께 진행했습니다. 그 결과 일상생활기본동작(ADLs) 관련 장해 100%와 발작 관련 장해 70% 등을 인정받아 관련 보험금을 합산하여 총 50,000,000원으로 손해사정을 종결했습니다.

[소아뇌전증이 발생하는 원인은 무엇일까?]

소아뇌전증은 뇌세포에서 비정상적인 전기신호가 발생하면서 여러 형태의 발작 증상이 나타나는 질환입니다. 종류가 다양하고 발병원인 역시 한 가지로 정해져 있지 않으며, 선천적인 뇌의 이상이나 출생 전후의 문제, 수막염과 같은 후천적 손상 등이 원인이 될 수 있습니다.

최근에는 유전체 분석을 통해 과거 원인을 알기 어려웠던 사례에서 원인이 확인되는 경우도 있지만, 여러 검사를 진행해도 뚜렷한 발병원인을 특정하지 못하는 경우가 있습니다.

[소아뇌전증 후유장해는 어떤 기준으로 평가할까?]

소아뇌전증으로 후유장해 보험금을 청구하려면 약관에서 정한 평가기준에 맞춰 장해진단을 받아야 합니다. 발작의 정도와 발생 횟수 등을 기준으로 장해를 구분하며, 중증발작은 의식을 잃거나 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 등 전신경련을 동반하는 상태로, 경증발작은 운동장해가 발생하더라도 비교적 짧은 시간 안에 회복되는 상태로 평가됩니다.

장해기준에 따라 중증발작이 월 8회 이상이면 70%, 월 5회 이상 또는 경증발작이 월 10회 이상이면 40%, 중증발작이 월 1회 이상 또는 경증발작이 월 2회 이상이면 10%의 장해율 기준이 적용되는 형태로 구분됩니다.

[소아뇌전증 보험금 청구는 어떻게 준비할까?]

보험금 청구 전에는 먼저 가입한 약관에서 소아뇌전증과 후유장해가 보장대상인지 확인해야 합니다. 이후 장해 상태를 평가하고 신경학적 검사, 뇌파검사, 영상검사 등 관련 자료와 의료진의 진단서 및 소견서를 준비하여 보험사에 제출하게 됩니다.

다만 소아의 장해는 성장과 발달 상태까지 함께 살펴야 하고 발작 횟수나 신경계 기능저하를 객관적으로 입증해야 하는 만큼 심사과정이 까다로울 수 있습니다. 청구가 거절되었거나 평가기준 적용에 어려움이 있다면 서류와 약관을 다시 검토하여 보장 가능성을 확인해볼 필요가 있습니다.