건강검진 중 발견된 직장유암종에 대해 최초 병리결과만으로 보험금을 청구하지 않고 조직검사 재판독을 진행하여 C20 일반암으로 인정받고 암진단비와 관련 보험금을 지급받은 사례입니다.

사건개요

의뢰인께서는 건강검진을 위해 대장내시경 검사를 받던 중 직장 부위에서 용종이 발견되어 제거하셨습니다. 이후 조직검사를 진행한 결과 의료진으로부터 직장유암종 진단을 받게 되었습니다.

하지만 의뢰인께서는 조직검사 결과와 보험금 지급기준을 확인하는 과정에서 일반암에 해당할 가능성이 있는지 정확하게 검토할 필요가 있다고 판단하셨습니다. 이에 직장유암종에 대한 진단비와 보험금을 제대로 청구하기 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.

중요사항

이번 사례에서는 조직검사에서 저등급으로 확인되었다는 점만으로 판단하지 않고 종양세포가 어느 깊이까지 침윤했는지를 살펴보는 것이 중요했습니다. 관련 자료를 검토한 결과 점막하층까지 침윤된 부분이 확인되어 직장암에 해당하는지 추가적인 판단이 필요했습니다.

이에 타 의료기관에서 조직검사 재판독을 진행하고 병리자료와 의무기록을 함께 검토하여 일반암 진단코드인 C20으로 인정받을 수 있도록 보험금 청구를 준비했습니다.

손해사정 결과

조직검사 재판독과 관련 자료를 토대로 직장유암종을 C20 일반암으로 인정받아 보험금 청구를 진행했습니다. 그 결과 어린이보험의 암진단비 50,000,000원과 다른 보험의 진단비 65,000,000원을 합산하여 총 115,000,000원의 암진단비를 지급받았고, 가입한 보험의 납입면제도 적용받았습니다. 이와 별도로 암수술비 50,000,000원도 추가 지급받았습니다.

[직장유암종은 어떤 질환일까?]

직장유암종은 신경내분비세포에서 발생하는 종양으로 신경내분비종양이나 카르시노이드종양이라는 명칭으로 불리기도 합니다. 위나 소장, 대장 등에서 발생할 수 있으며 직장에서도 비교적 자주 발견됩니다.

초기에는 특별한 통증이나 증상이 없는 경우가 많아 건강검진을 위한 대장내시경 과정에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 발견된 병변은 크기와 침윤 정도 등에 따라 내시경 절제나 추가적인 치료가 검토될 수 있습니다.

[직장유암종 일반암과 경계성종양 보험금 차이]

직장유암종 보험금에서는 일반암 C20과 경계성종양 D37.5 중 어떤 진단으로 인정되는지가 중요한 쟁점이 될 수 있습니다. 작은 직장유암종은 내시경 검사 중 발견되어 국소적으로 제거되는 경우가 많고, 병리학적 소견에 따라 경계성종양으로 판단되면서 일반암 진단비 전액을 지급받지 못하는 사례가 발생할 수 있습니다.

따라서 단순히 종양의 크기나 최초 질병코드만 확인하기보다는 조직검사에서 확인된 침윤 정도와 세포의 특성 등을 함께 검토해야 합니다. 일반암으로 볼 수 있는 근거가 있음에도 일부 보험금만 지급되었거나 지급이 거절되었다면 병리자료를 다시 살펴볼 필요가 있습니다.

[직장유암종 암진단비가 거절됐다면 어떻게 확인할까?]

직장유암종으로 암진단비를 청구했지만 일반암 보장을 받지 못했다면 먼저 가입한 보험약관의 암 진단 기준을 확인해야 합니다. 이후 조직검사결과지와 의무기록, 내시경 및 병리자료 등을 함께 살펴 실제 종양의 특성과 침윤 범위를 확인하는 과정이 필요합니다.

필요한 경우 조직검사 재판독을 통해 기존 병리진단이 적절한지도 다시 확인할 수 있습니다. C20 일반암에 해당하는 의학적 근거가 확인된다면 관련 자료를 보완하여 암진단비와 수술비 등 가입된 보장에 대해 재청구를 검토할 수 있습니다.