건강검진 중 발견된 직장유암종을 내시경으로 제거한 뒤 D37.5 코드로 진단받아 암진단비가 지급되지 않았던 의뢰인의 사례로, 조직검사 재판독을 통해 악성 여부를 다시 확인하고 C20 진단을 받아 보험금을 재청구했습니다.

사건개요

의뢰인께서는 특별한 증상 없이 건강검진을 받던 중 대장내시경에서 직장 부위의 용종이 발견되었습니다. 병변의 크기가 크지 않아 별도의 외과적 수술 대신 내시경을 통해 제거했고, 이후 조직검사를 진행했습니다.

조직검사 후 직장유암종 진단을 받아 가입한 보험의 암진단비를 청구했지만 D37.5 코드가 부여되어 보험금 지급이 거절되었습니다. 의뢰인께서는 해당 결과를 그대로 받아들이기보다 실제 병리소견상 악성에 해당할 가능성이 있는지를 다시 확인하고자 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.

중요사항

이번 사례에서는 직장유암종을 외과적으로 수술했는지 여부보다 조직검사 결과가 실제로 어떤 성격의 종양을 의미하는지 확인하는 것이 중요했습니다. 최초에는 D37.5 코드가 부여되어 있었기 때문에 일반암 진단비 지급이 어려운 상황이었습니다.

이에 기존 조직검사 결과와 병리자료를 다시 검토하고 재판독을 진행하여 악성 여부를 확인했습니다. 재판독 결과 악성으로 판단할 수 있는 근거가 확인되어 C20 코드로 진단을 변경하고, 이를 토대로 기존에 면책된 암진단비와 관련 보험금에 대해 다시 청구를 진행했습니다.

손해사정 결과

직장유암종 조직검사 결과를 재판독하여 악성에 해당하는 C20 진단을 확인하고 기존에 지급되지 않았던 보험금을 재청구했습니다. 그 결과 암진단비를 포함한 직장유암종 관련 보험금 총 115,000,000원을 지급받는 것으로 손해사정을 종결했습니다.

[직장유암종 C20 암진단비는 언제 지급될까?]

직장유암종이 발견되었다고 해서 모든 경우에 일반암 진단비가 지급되는 것은 아닙니다. 보험금 지급 여부는 조직검사 결과와 최종 진단, 적용된 질병코드 및 가입한 보험약관의 암 진단기준 등을 종합하여 판단하게 됩니다.

특히 직장유암종이 악성으로 판단되어 C20 코드가 부여되었다면 일반암 진단비 청구를 검토할 수 있습니다. 반면 D37.5와 같이 불명확한 성격의 종양 코드가 적용된 경우에는 일반암 진단비 지급 과정에서 분쟁이 발생할 수 있기 때문에 청구 전 조직검사 결과와 진단코드를 함께 확인하는 것이 중요합니다.

[직장유암종 C20과 D37.5는 보험금에서 어떤 차이가 있을까?]

직장유암종은 조직검사를 통해 종양의 성격을 확인한 뒤 최종 진단이 결정됩니다. 이 과정에서 악성으로 판단되면 C20 코드가 적용될 수 있고, 악성 여부가 명확하지 않은 경우에는 D37.5 코드가 부여될 수 있습니다.

이러한 진단코드 차이는 암진단비 지급금액에도 영향을 줄 수 있습니다. C20 일반암으로 인정되면 가입금액에 따른 일반암 진단비를 청구할 수 있지만, D37.5로 진단된 경우에는 일반암과 동일하게 지급되지 않거나 보험약관에 따라 보장범위가 달라질 수 있습니다.

[직장유암종 암진단비가 미지급됐다면 어떻게 해야 할까?]

직장유암종으로 암진단비를 청구했지만 보험금이 지급되지 않았다면 먼저 보험사가 면책한 이유를 확인해야 합니다. 진단코드 때문인지, 조직검사 결과가 일반암 기준에 부족하다고 판단한 것인지, 또는 제출서류가 충분하지 않았는지를 구분해야 이후 대응방향을 정할 수 있습니다.

서류가 부족했다면 관련 의무기록과 병리자료를 보완하고, D37.5 코드가 적용되었지만 악성에 해당할 가능성이 있다면 조직검사 재판독을 통해 다시 확인해볼 수 있습니다. 재판독 결과 C20 일반암에 해당하는 의학적 근거가 확보된다면 기존에 면책된 암진단비에 대해서도 재청구를 검토할 수 있습니다.